Form Pendaftaran

Nama *

No. HP *

Tanggal Lahir *

Kewarganegaraan *

Jenis Kelamin *

Laki-Laki

Perempuan

Alamat Email *

Tempat Lahir *

NIK (No. KTP) *

Provinsi *

Jenis Sekolah *

Jurusan Sekolah (Cth: IPA, IPS) *

Kota / Kabupaten *

Sekolah *

Tahun Lulus *

Program Studi *

Email *

Password *

Retype Password *

Saya menyetujui syarat dan ketentuan.

Pastikan semua data yang anda isikan merupakan data yang valid.
Pastikan email yang anda daftarkan adalah email pribadi dan berstatus aktif.
Email konfirmasi akan dikirim ke email yang anda daftarkan.
Email akan digunakan seterusnya sebagai ID untuk login ke sistem SIAKAD selama anda menjadi mahasiswa aktif.
Isian password harus terdiri dari minimal 1 huruf kecil, 1 huruf besar, dan 1 angka.